技術(shù)發(fā)展，讓人們的生活越來(lái)越便利，但生產(chǎn)生活當(dāng)中，如果稍不留神，就可能發(fā)生事故災(zāi)害，給自己和他人帶來(lái)傷害。國(guó)家應(yīng)急廣播—應(yīng)急檔案，本期帶您回顧：生產(chǎn)安全事故留下的教訓(xùn)，也希望能引起大家的關(guān)注和思考。

大家好，歡迎收聽(tīng)《國(guó)家應(yīng)急廣播—應(yīng)急檔案》，我是百寧，今天繼續(xù)和您說(shuō)安全。我們都不希望見(jiàn)到事故發(fā)生，但如何避免事故發(fā)生，事故發(fā)生后如何救援應(yīng)對(duì)，那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)尤其值得回顧和反思。今天和大家說(shuō)第20集——遼寧省遼陽(yáng)市國(guó)營(yíng)慶陽(yáng)化工廠特大爆炸事故。

1991年2月9日19時(shí)30分，遼寧省遼陽(yáng)市國(guó)營(yíng)慶陽(yáng)化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人；直接經(jīng)濟(jì)損失約2266.6萬(wàn)元。

國(guó)營(yíng)慶陽(yáng)化工廠二分廠是生產(chǎn)TNT炸藥的生產(chǎn)線。1991年2月9日，硝化工組當(dāng)日一班（白班）的生產(chǎn)不正常，曾在上午8時(shí)10分停機(jī)修理，15時(shí)開(kāi)機(jī)生產(chǎn)。開(kāi)機(jī)后，硝化三段十一號(hào)機(jī)產(chǎn)品凝固點(diǎn)溫度（74.60℃）低于工藝規(guī)定的溫度（74.65℃），遂于16時(shí)10分停止投料，在本機(jī)內(nèi)循環(huán)。

16時(shí)30分，二班接班。分廠生產(chǎn)調(diào)度就上述情況請(qǐng)示分廠領(lǐng)導(dǎo)同意后，轉(zhuǎn)下道工序，并恢復(fù)投料。此間．硝化三段六號(hào)和七號(hào)機(jī)硝酸閥出現(xiàn)泄漏情況，致使二號(hào)至七號(hào)機(jī)硝酸含量高于工藝規(guī)定指標(biāo)。儀表維修工姜某（已死亡）對(duì)泄漏的硝酸閥進(jìn)行修理，并于17時(shí)修好。19時(shí)剛過(guò)，負(fù)責(zé)看管三段二號(hào)至五號(hào)機(jī)的機(jī)工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗(yàn)。這時(shí)，各硝化機(jī)溫度均在規(guī)定范圍內(nèi)。19時(shí)15分左右，該名機(jī)工從分析室送樣返回機(jī)臺(tái)，發(fā)現(xiàn)硝化三段二號(hào)機(jī)分離器壓蓋冒煙，隨即打開(kāi)了分離器雨淋和硝化機(jī)冷卻水旁路門(mén)進(jìn)行降溫，然后即去距工房30m遠(yuǎn)的儀表室找班長(zhǎng)。班長(zhǎng)張某告訴機(jī)工回去打開(kāi)機(jī)前循環(huán)閥，并隨即帶領(lǐng)儀表工張某、焦某（二人均已死亡）來(lái)到工房南大門(mén)打開(kāi)了備用水閥，同時(shí)告訴看管稀機(jī)的李某停止加料（指MNT）。此時(shí)，牛某返回機(jī)臺(tái)打開(kāi)了機(jī)前循環(huán)閥。在下機(jī)臺(tái)時(shí)，班長(zhǎng)張某又讓牛某打開(kāi)安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開(kāi)一周，再下機(jī)臺(tái)時(shí)，發(fā)現(xiàn)分離器壓蓋由冒煙變?yōu)閲娀?。這時(shí)張也看到了火焰?；饎?shì)迅速蔓延，越來(lái)越大，最終導(dǎo)致硝化機(jī)全部發(fā)生劇烈爆炸。

事后調(diào)查，這次特大爆炸事故爆炸藥量（TNT）約為40噸左右。爆炸瞬時(shí)將整個(gè)硝化工房（車間）及近處其它建筑物摧毀，正在廠區(qū)內(nèi)的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊大部分當(dāng)場(chǎng)死亡或受重傷。事故中死亡17人，重傷13人，輕傷98人。直接經(jīng)濟(jì)損失2266.6萬(wàn)元。發(fā)生事故的硝化工房被炸飛，留下一個(gè)長(zhǎng)47.5m、寬36m、深10.87m的橢圓形大坑。事故中心半徑500m之內(nèi)的建筑物多數(shù)被摧毀或遭到嚴(yán)重破壞，外圍建筑物和設(shè)施也遭到不同程度的損壞，事故所在地區(qū)的生產(chǎn)陷于癱瘓。

據(jù)工廠統(tǒng)計(jì)，這次事故損壞各種建筑物28.42萬(wàn)平方米，其中，報(bào)廢5萬(wàn)平方米，嚴(yán)重破壞5.8萬(wàn)平方米，一般損壞17.62萬(wàn)平方米。設(shè)備損壞951臺(tái)（套）。

事故發(fā)生后，由企業(yè)主管部門(mén)、政府勞動(dòng)部門(mén)和工會(huì)勞動(dòng)保護(hù)部門(mén)等組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。由于這起事故已使原來(lái)的廠房和設(shè)備全被炸毀，現(xiàn)場(chǎng)已變成一個(gè)大而深的坑，且有積水。因而，盡管調(diào)查組專家反復(fù)勘察了事故現(xiàn)場(chǎng)，但找到的物證很少，儀表及記錄紙殘缺不全，這給確定事故原點(diǎn)和分析事故原因造成很大困難。好在當(dāng)班的34名工人中，有17名幸存。經(jīng)反復(fù)查詢，他們提供了發(fā)生事故前的生產(chǎn)情況和事故發(fā)生時(shí)的一些現(xiàn)象。調(diào)查組結(jié)合當(dāng)事人口述筆錄，查證了許多有關(guān)圖紙和資料，做了一些模擬試驗(yàn)，并從工藝技術(shù)、生產(chǎn)管理、設(shè)備狀況、原材料質(zhì)量、生產(chǎn)操作等方面，進(jìn)行了認(rèn)真的分析和討論，最終確定并證實(shí)了事故原點(diǎn)一一即最先發(fā)生燃燒爆炸的設(shè)備是三段2號(hào)機(jī)分離器。經(jīng)過(guò)分析，造成事故的直接原因主要是以下幾個(gè)方面。

（1）設(shè)備和生產(chǎn)上的原因。2月9日，二班硝化組在生產(chǎn)過(guò)程中，由于硝化三段六號(hào)機(jī)、七號(hào)機(jī)硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統(tǒng)硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點(diǎn)前移（由四號(hào)機(jī)前移至一機(jī)），致使發(fā)生事故的二號(hào)機(jī)反應(yīng)劇烈。從硝化機(jī)溫度略高表明，機(jī)內(nèi)的硝化反應(yīng)并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續(xù)進(jìn)行反應(yīng)，而分離器內(nèi)又沒(méi)有攪拌和冷卻裝置，反應(yīng)不均勻，局部過(guò)熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續(xù)進(jìn)行劇烈的硝化反應(yīng)，局部過(guò)熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝硫混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩（也可能是油或其他可燃物）接觸成為火種，使分離器由冒煙變?yōu)閲娀稹?/p>

（2）人為因素。這起爆炸事故是在生產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，即硝化三段二號(hào)機(jī)分離器冒煙，而后變?yōu)閲娀穑饎?shì)擴(kuò)大而引起的。對(duì)于在生產(chǎn)中出現(xiàn)這種異常情況，如何進(jìn)行處置，應(yīng)采取哪些措施，工廠《崗位操作與技安防火守則》中有明確規(guī)定?？墒?，二號(hào)機(jī)操作工牛某和當(dāng)班班長(zhǎng)張某，在處理二號(hào)機(jī)分離器冒煙到起火的過(guò)程中，沒(méi)有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求去做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開(kāi)分離器雨淋、硝化機(jī)冷卻水旁路水問(wèn)、機(jī)前循環(huán)閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫，但沒(méi)有與儀表工共同檢查進(jìn)泄水間是否好使。尤其是在分離器起火之后，沒(méi)有采取切斷該設(shè)備與其他設(shè)備的聯(lián)系，打開(kāi)分離器廢酸循環(huán)閥及硝化機(jī)安全開(kāi)關(guān)往安全他放料的關(guān)鍵性措施，卻撤離了現(xiàn)場(chǎng)，致使火勢(shì)蔓延，導(dǎo)致爆炸。

造成事故的間接原因，主要是這幾個(gè)方面。

（1）設(shè)備老化、工藝落后。慶陽(yáng)化工廠這條TNT生產(chǎn)線是國(guó)內(nèi)唯一尚存的一條臥式生產(chǎn)線，存在攪拌不均勻，反應(yīng)不完全，易產(chǎn)生局部高溫過(guò)熱等問(wèn)題。在發(fā)生異常情況時(shí)，不易控制和處理。硝化機(jī)分離器沒(méi)有自動(dòng)放料裝置。

（2）生產(chǎn)秩序不正常，勞動(dòng)紀(jì)律渙散。二分廠于1990年年底停產(chǎn)，1991年2月1日恢復(fù)生產(chǎn)。由于準(zhǔn)備工作不充分，生產(chǎn)、工藝一直處于不正常狀態(tài)，停車和單機(jī)停料頻繁。對(duì)此，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有認(rèn)真研究并采取措施解決。同時(shí)，夜班生產(chǎn)的勞動(dòng)紀(jì)律松弛，工人脫崗問(wèn)題嚴(yán)重。

（3）企業(yè)對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)、操作技能培訓(xùn)教育不夠。工人技術(shù)素質(zhì)低，遇到異常情況時(shí)，不能熟練有效地采取措施進(jìn)行處理。

最后，有關(guān)部門(mén)認(rèn)定，這起特大爆炸事故是一起在本質(zhì)安全條件很差情況下的責(zé)任事故。

關(guān)于不符合工藝規(guī)定的石棉繩問(wèn)題，據(jù)查是設(shè)備大修時(shí)換上的，通常石棉繩是不可燃的，但從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)找到的石棉繩殘段和工序小庫(kù)房中用剩下的石棉繩，均能用火柴點(diǎn)燃。經(jīng)該省勞動(dòng)安全衛(wèi)生檢測(cè)站分析檢驗(yàn)證明，這種石棉繩中只含有50%的石棉，其余為可燃纖維和油脂。為了證明此石棉繩與硝酸混酸的作用，調(diào)查組專門(mén)做了模擬試驗(yàn)，證明了此種石棉繩“與工藝規(guī)定濃度的硝硫混酸作用，反應(yīng)激烈，冒大量黃煙，溫度由110℃上升到150℃C。使用這種石棉繩完全有可能引起硝化物著火。”而用符合工藝規(guī)定的石棉繩做對(duì)照試驗(yàn)，幾乎不發(fā)生反應(yīng)。

調(diào)查組還找到了火勢(shì)蔓延擴(kuò)大的主要途徑：一是通過(guò)煙排煙管傳火，二是通過(guò)低矮的木屋面板傳火。

由著火而轉(zhuǎn)化為爆炸，主要是沒(méi)有及時(shí)采取緊急安全放料措施。按規(guī)定硝化機(jī)應(yīng)有遙控、自動(dòng)、手動(dòng)3套安全放料裝置、以備萬(wàn)一著火的緊急情況下能及時(shí)打開(kāi)安全放料裝置，將物料放入安全水池。但這個(gè)廠是個(gè)建廠時(shí)間早的老廠，工藝落后，設(shè)備陳舊，廠房低矮，生產(chǎn)自動(dòng)化程度低，本質(zhì)安全條件差，硝化機(jī)上沒(méi)有自動(dòng)安全放料裝置，著火后操作工和班長(zhǎng)也沒(méi)有及時(shí)手動(dòng)放料，以致由著火轉(zhuǎn)化為爆炸。

事故直接責(zé)任人，主要是以下幾人。

三段2號(hào)硝化機(jī)操作工牛某，在發(fā)現(xiàn)了三段2號(hào)機(jī)分離器冒煙后，雖然打開(kāi)了雨淋閥和旁路冷卻水閥降溫，但在發(fā)現(xiàn)分離器冒火后，沒(méi)有采取向安全水池放料這個(gè)關(guān)鍵措施就跑出現(xiàn)場(chǎng)，以致火勢(shì)蔓延，引起爆炸。牛某對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，經(jīng)研究給予他開(kāi)除廠籍、留廠察看處分，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

硝化二組當(dāng)班班長(zhǎng)張某，在得知三段2號(hào)機(jī)分離器冒煙后，雖然指揮工人采取了一些降溫措施，但當(dāng)分離器著火后，沒(méi)有督促工人打開(kāi)硝化機(jī)安全放料開(kāi)關(guān)，也未采取其他補(bǔ)救措施，而是喊撤，以致大家跑離現(xiàn)場(chǎng)。他對(duì)這起事故也應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，經(jīng)研究給予他開(kāi)除廠籍、留廠察看處分，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

二分廠廠長(zhǎng)劉某，作為二分廠生產(chǎn)組織者和安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，沒(méi)有認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全生產(chǎn)五同時(shí)”原則。TNT生產(chǎn)線某年年底停產(chǎn)，次年2月1日恢復(fù)生產(chǎn)后，準(zhǔn)備工作不足，生產(chǎn)、工藝、設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間不正常。開(kāi)工9天就停產(chǎn)和維修7次，單機(jī)停料頻繁，換修閥門(mén)、襯墊、冷卻排管多次。他對(duì)這些問(wèn)題重視不夠，解決不力；又擅自中斷了夜間干部值班制度；二分廠職工勞動(dòng)紀(jì)律松弛，脫離崗位現(xiàn)象嚴(yán)重，沒(méi)有及時(shí)糾正。因此，他對(duì)這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，經(jīng)研究給予撤去分廠廠長(zhǎng)職務(wù)、留廠察看處分。

總廠廠長(zhǎng)金某，雖任廠長(zhǎng)才15天，但這起爆炸事故傷亡慘重，財(cái)產(chǎn)損失巨大。他作為總廠安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)間接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)硝化機(jī)分離器與沿蓋之間使用的填料是可燃的石棉繩，這是引起分離器著火的主要原因之一。造成這種石棉繩被使用的人對(duì)這起事故負(fù)有間接責(zé)任，應(yīng)進(jìn)一步追查，并給予政紀(jì)處分。

該廠TNT生產(chǎn)線工藝落后，設(shè)備陳舊，自控水平低，事故隱患嚴(yán)重的情況日趨突出。工廠和主管部門(mén)多次向上級(jí)報(bào)告，要求進(jìn)行安全技術(shù)改造。但直到事故前3年改造方案才被批準(zhǔn)，事故前1年才被批準(zhǔn)投資。就在新生產(chǎn)線已開(kāi)始建設(shè)，舊生產(chǎn)線即將退役的時(shí)候，發(fā)生了特大爆炸事故。因此，上級(jí)公司和上級(jí)有關(guān)部門(mén)也應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)一定的責(zé)任。

從這起特大爆炸事故中我們應(yīng)該吸取以下教訓(xùn)：

①在設(shè)施和技術(shù)方面

危險(xiǎn)品生產(chǎn)廠房應(yīng)該符合防火防爆要求。這次發(fā)生爆炸事故的車間，硝化生產(chǎn)線主要布置在磚木結(jié)構(gòu)的西側(cè)廈內(nèi)，分離器蓋距木屋面板僅1.7m，以致木屋面板成為傳火物。此外，硝化車間的主體建筑采用鋼筋混凝土重型屋頂，它在發(fā)生爆炸事故時(shí)形成大塊飛散物砸壞周圍建筑物和砸傷人員，造成次生災(zāi)害。

要提高危險(xiǎn)品生產(chǎn)設(shè)備的本質(zhì)安全化程度和自動(dòng)化水平，不僅生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)有完善的安全防護(hù)裝置，如自動(dòng)報(bào)警和自動(dòng)放料，而且應(yīng)盡量減少現(xiàn)場(chǎng)操作人員。

危險(xiǎn)品生產(chǎn)廠房?jī)?nèi)的工藝布置應(yīng)整齊有序，方便操作。有利于安全疏散。而發(fā)生事故的廠房設(shè)備密集，管道縱橫，工人操作須從鐵梯上下，既不方便，也不利于疏散。

危險(xiǎn)品廠房與周圍建筑物一定要有足夠的安全距離。這次事故造成如此巨大的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，就與工廠布局不合理，安全距離不夠，絕大部分廠房破舊有直接關(guān)系。

②在生產(chǎn)和安全管理方面

危險(xiǎn)品生產(chǎn)要有嚴(yán)格的工藝設(shè)備管理。硝化車間發(fā)生事故前，設(shè)備多次出現(xiàn)故障，多次換修閥、墊，開(kāi)車停車頻繁，造成工藝紊亂。但管理干部和技術(shù)人員沒(méi)有及時(shí)處理，埋下事故隱患。今后，要嚴(yán)格按照工藝規(guī)定的技術(shù)條件操作，減少工藝波動(dòng)，盡量提高設(shè)備完好率，減少乃至杜絕事故隱患。

危險(xiǎn)品生產(chǎn)要有嚴(yán)格的勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)禁串崗、脫崗。據(jù)調(diào)查，這起事故發(fā)生前半小時(shí)內(nèi)，34名工人中竟有6人脫離崗位。

要經(jīng)常進(jìn)行提高安全意識(shí)的教育和工人反事故能力(對(duì)事故苗頭的緊急處置能力)的演練。這起事故發(fā)生前，工人和班長(zhǎng)都已手忙腳亂，沒(méi)有及時(shí)采取手動(dòng)放料措施就跑離現(xiàn)場(chǎng)，以致著火轉(zhuǎn)化為爆炸。

加強(qiáng)輔助生產(chǎn)用料的管理，如需對(duì)石棉繩的耐火耐酸等性能進(jìn)行檢驗(yàn)后才能用于生產(chǎn)。

領(lǐng)導(dǎo)干部組織和指揮生產(chǎn)要做到“安全生產(chǎn)五同時(shí)”，即安全工作與生產(chǎn)工作同時(shí)計(jì)劃、同時(shí)布置、同時(shí)檢查、同時(shí)總結(jié)、同時(shí)評(píng)比。而這起事故的發(fā)生在一定程度上就與該廠領(lǐng)導(dǎo)未做到“安全生產(chǎn)五同時(shí)”有關(guān)。

事故本可以避免，但萬(wàn)一發(fā)生了事故，救援就是頭等大事。國(guó)家應(yīng)急廣播—應(yīng)急檔案，今天，為您講述：生產(chǎn)安全事故留下的教訓(xùn)，第20集——遼寧省遼陽(yáng)市國(guó)營(yíng)慶陽(yáng)化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故。也希望能引起大家的思考。我是百寧，明天見(jiàn)！